SINDICATO DE MÉDICOS TRABAJADORES
DEL INSTITUTO SALVADOREÑO DEL SEGURO SOCIAL (SIMETRISSS)
Desde un principio tanto los costos potenciales como las implicaciones políticas de una versión completamente desarrollada de la atención primaria de salud alarmaban a algunas circunscripciones. La atención primaria de salud selectiva se propuso inmediatamente después de la conferencia de Alma-Ata como una alternativa más pragmática, económicamente buena y que no representaba una amenaza política. En lugar de tratar de fortalecer todos los aspectos de los sistemas de salud simultáneamente o de transformar las relaciones de poder social y político (un objetivo posiblemente loable pero de planteamiento obligado a largo plazo), los partidarios de la atención primaria de salud selectiva mantienen que, al menos a corto plazo, los esfuerzos deben concentrarse en un número pequeño de intervenciones de bajo costo y eficacia probada destinadas a atacar las causas principales de mortalidad y morbilidad de una región o de un país. La atención primaria de salud selectiva eliminó, pues, las dimensiones sociales y políticas de la visión original de la atención primaria de salud. Los teóricos de la atención primaria de salud selectiva la presentaron como una estrategia “provisional” de ejecución urgente mientras los países trabajaban para conseguir mayores recursos y el compromiso político necesario para la atención primaria de salud integral. En muchos entornos, sin embargo, el modelo provisional suprimió realmente la atención primaria de salud integral como un objetivo a largo plazo.
La atención primaria de salud selectiva se centró particularmente en la salud materna y la salud infantil, ya que en estas áreas unas pocas intervenciones sencillas podían reducir extraordinariamente las enfermedades y la muerte prematura. El ejemplo más famoso de la atención primaria de salud selectiva era la estrategia para la reducción de la mortalidad en la niñez conocida como “VRIL” (vigilancia del crecimiento, rehidratación oral, inmunización, (lactancia materna). Al concentrarse en la ejecución de estas intervenciones en los países en desarrollo, los partidarios aducían que podrían realizarse progresos rápidos en la reducción de la mortalidad infantil sin tener que esperar la finalización de procesos forzosamente prolongados de fortalecimiento de los sistemas de salud (o a mayor abundamiento, un cambio social estructural). Las cuatro intervenciones de la VRIL “parecían fáciles en su evaluación y seguimiento. Es más, eran cuantificables y tenían metas claras”. Se sospechó que este modelo atraería a los financiadores potenciales, así como a los líderes políticos ansiosos de obtener resultados rápidos, ya que “los indicadores del éxito y las cuentas podían presentarse más rápidamente” que con otros tipos de procesos sociales complejos asociados a la atención primaria de salud integral.
La estrategia VRIL se convirtió en el elemento fundamental de la “revolución en materia de supervivencia infantil” promovida por UNICEF en los años ochentaxlv. Con su anterior Director Ejecutivo Henry Labouisse, UNICEF había copatrocinado la conferencia de Alma-Ata y apoyado gran parte del trabajo preliminar inicial para la estrategia original de atención primaria de salud. La llegada de Jim Grant como jefe del organismo en 1979 (el año después de Alma-Ata) significó un cambio fundamental en la filosofía de UNICEF. Al igual que Halfdan Mahler, Grant era un líder carismático. Pero así como Mahler estaba convencido de que las organizaciones internacionales tenían una misión de liderazgo moral a favor de la justicia social, Grant creía que los organismos internacionales “tenían que hacer todo lo posible con sus limitados recursos y las efímeras oportunidades políticas”, trabajando con las impedimentos políticos existentes, en lugar de sucumbir a visiones utópicas. Esto significaba renunciar a la ambición de grandes transformaciones sociales para concentrarse en intervenciones escasas pero factibles. Este enfoque pragmático firmemente orientado se incorporó en la estrategia de VRIL.
La estrategia VRIL resultó eficaz en muchos entornos al reducir la mortalidad infantil. Sin embargo, constituyó un notable retroceso respecto a la visión original de Alma-Ata,
particularmente en lo que se refería a la acción intersectorial sobre los determinantes sociales y de salud ambiental.
Los componentes complementarios con un carácter más multisectorial (planificación familiar, educación de la mujer y administración de suplementos alimentarios) se agregaron posteriormente, sobre el papel, a las intervenciones originales de VRIL, pero estas ideas añadidas fueron pasadas por alto en muchos lugares. En efecto, en la práctica la estrategia VRIL fue aun más limitada de lo que la sigla implicaba, ya que muchos países restringieron sus campañas de supervivencia infantil a la terapia de rehidratación oral y a la inmunización. La reducida selección de las intervenciones dirigidas principalmente a las mujeres en edad fecunda y los niños menores de 5 años “estaba concebida para mejorar las estadísticas sanitarias, pero abandonó el énfasis de Alma-Ata sobre la equidad y el desarrollo de sistemas de salud”.
El destino quiso que el intento de Salud para Todos y las implicaciones del cambio de la atención primaria de salud integral a la selectiva generaran una sustancial y a menudo
polémica bibliografía. Para los detractores de la APS selectiva, incluido recientemente Magnussen et al.: “el enfoque selectivo pasa por alto el contexto más amplio del desarrollo y los valores que se imbuyen en el desarrollo equitativo de los países.
No aborda la salud más que como la ausencia de enfermedad, como un estado de bienestar que incluye la dignidad y como la adquisición de la capacidad para ser un miembro funcional de la sociedad. Además de la falta de un contexto de desarrollo, el modelo selectivo no reconoce el papel de la equidad y justicia social en los que reciben las intervenciones médicas guiadas tecnológicamente”. Cueto resume que, para los detractores de la atención primaria de salud selectiva, esta fue una estrategia “exhaustivamente tecnocéntrica” que se apartó de los factores subyacentes sociales determinantes de la salud, pasó por alto el contexto de desarrollo y sus complejidades políticas y se asemejó a los programas verticales.
Por otro lado, los defensores del enfoque selectivo objetan que la atención primaria de salud integral y la visión de Alma-Ata en su totalidad, aunque envueltas con un lenguaje ético que nadie puede negar, fueron desde el principio técnicamente imprecisas y económicamente poco realistas, en consecuencia imposibles de llevar a la práctica. Los múltiples significados de la expresión “atención primaria de salud” minaron su poder. Según observa Cueto: “En su versión más radical, la atención primaria de salud fue apéndice de una revolución social. Para algunos esto fue negativo y se culpó a Mahler de transformar la OMS fundamentalmente técnica en una organización politizada”. Otros creen que Mahler fue “ingenuo al esperar cambios de las burocracias conservadoras de los países en desarrollo” y que en gran medida sobreestimó la capacidad de un pequeño número de expertos lúcidos y proyectos de salud comunitaria de abajo arriba para llevar a cabo cambios sociales duraderos. Entretanto, la profunda marginalización política e impotencia de los pobres de medios rurales no fue suficientemente comprendida por los partidarios de la atención primaria de salud. Asimismo, los defensores de la visión de Alma-Ata tendieron a romantizar e idealizar las “comunidades” en abstracto sin prestar atención a su funcionamiento real.
Estos debates tienen un alcance que va mucho más allá del contexto histórico específico de los años ochenta en cuanto al planteamiento de cuestiones pertinentes hoy, por ejemplo, para la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. Posiblemente, tanto la gran fuerza como la fatal debilidad de la atención primaria de salud integral emanaron del hecho de haber sido mucho más que un modelo para prestar servicios de atención de salud. La atención primaria de salud y Salud para Todos tal como se presentaron en Alma-Ata constituyeron un proyecto de transformación social de largo alcance, guiados por el ideal de empoderamiento de las personas desfavorecidas y las comunidades, de acuerdo con el modelo de “desarrollo en un espíritu de justicia social”. Con tales valores en juego, no puede sorprender que aún hoy continúen los apasionados debates sobre el significado y el legado de Salud para Todos. Un asunto con el que debe lidiar la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud selectiva es la versión del problema personificado en las emblemáticas figuras: Mahler y Grant. Ya sea centrándose en conceptos sumamente cargados como la justicia social o más ligeros (y también menos amenazantes) como la equidad o la eficiencia.
La elección no es sólo una cuestión de lenguaje sino que implica diferentes niveles de participación en los procesos políticos y propuestas muy diferentes de acción La aparición de la atención primaria de salud selectiva como alternativa a la visión de Alma-Ata a comienzos de los años ochenta no fue accidental. Más bien, era el reflejo lógico de un cambio de mayor envergadura en las relaciones de poder político y doctrinas económicas que ocurrían a nivel mundial. Este cambio tenía consecuencias significativas para la salud, y en particular para la capacidad de los gobiernos de elaborar políticas de salud que abordaran los determinantes sociales. Para comprender plenamente los fallos de la acción intersectorial sobre los determinantes sociales de la salud (y la estrategia de Alma-Ata en su totalidad), debemos situar el cuestión “atención primaria de salud frente a atención primaria de salud selectiva” dentro de este contexto más amplio.
