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El Salvador, Sábado 25 de Octubre de 2014
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Viernes, 13 de Noviembre de 2009 / 10:20 h

El perfil epidemiológico de la población salvadoreña

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Msp.dr. Roberto German Tobar Ponce

 El Gobierno del cambio está elaborando el plan quinquenal de salud que se dice tendrá como norte la opción preferencial por los pobres y el uso racional de los recursos, será el reflejo de lo que el gobierno quiere dejar plasmado como obras trascendentales para su pueblo en materia de salud. Ello me mueve a escribir y aportar nuevamente comenzando por señalar que cualquier plan debe partir del debido diagnóstico, del conocimiento de cuales son las enfermedades que afectan a nuestra población y poder así orientar políticas y programas específicos en la atención sanitaria.

Es preciso evaluar el perfil epidemiológico de salud del país y para ello atender lo que nos dicen los principales indicadores de salud, como son: a) La mortalidad, la incidencia de ciertas enfermedades y  la esperanza de vida. ; b) Los indicadores de atención de salud que reflejan la distribución de los recursos, como el número de médicos per cápita, los gastos per cápita en servicios de salud etc.; y c) Los indicadores socio-económicos, tales como los índices de pobreza, el porcentaje de hogares que cuentan con agua corriente, letrinización, electricidad y el nivel de educación de las personas.

Estos indicadores nos revelan las desigualdades sociales en la atención de salud y contribuyen sustancialmente a la identificación de  grupos de riesgos específicos en las enfermedades.

A pesar de la adversa situación económica en que nos hemos encontrado los pueblos de América y el Caribe, se han observado progresos significativos en los principales indicadores de salud, pero al analizar los promedios regionales o nacionales de estos indicadores, se dejan ver las marcadas desigualdades existentes entre países y entre las ciudades y el interior de éstos. Es impactante el vertiginoso y desordenado proceso de urbanización que se ha dado, en nuestro país y  en toda la región Latinoamericana, desde hace mucho tiempo sin que las sociedades hayan encontrado una solución al crecimiento de las urbes y de los cinturones de pobreza que las atenazan.

Según datos recientes de las Naciones Unidas, la población urbana ha crecido de 41.5% a 71.5% en el continente y se prevé que pueda subir pronto a 76%, equiparándonos con las regiones más desarrolladas del mundo pero que no cuenta con la infraestructura, recursos y políticas, para atender el fenómeno. 

La migración del campo a la ciudad ha creado enormes cordones de miseria en los que viven millones de personas desprovistas de los más elementales servicios básicos de salud, educación, saneamiento, transporte y electricidad; a la vez están expuestas a riesgos proporcionalmente más elevados de enfermar y morir que el promedio de la población. Es lo primero que hay que considerar, los cambios migratorios que son de gran importancia en los cuadros epidemiológicos de nuestro pueblo.

Los sistemas  y servicios de salud  enfrentan serios desafíos organizacionales por los rápidos procesos de urbanización, por otros factores como el aumento de la población mayor de edad con el consecuente incremento de las enfermedades crónicas, y por la persistencia de enfermedades propias del subdesarrollo como son las infecciosas y parasitarias. A ello hay que sumar que nuestros sistemas de salud, a nivel regional, han carecido tradicionalmente de eficacia y eficiencia en la operatividad de los servicios. 

América Latina y el Caribe invierten alrededor de 40 mil millones de dólares por año en el sector salud y se estima que de esta cifra, aproximadamente el 25% o sean 10 millones, son malgastados debido a ineficiencia en la operación de los servicios de salud, lo que se traduce en una baja cobertura y equidad en la prestación de los servicios. Se  estima que alrededor de 140 millones de personas no cuentan con adecuados servicios de atención de salud. Ahora hablamos de un remedio, de lo que se llama democracia participativa, significando incidencia de la ciudadanía en las decisiones y acciones que el gobierno toma y ejecuta para establecer servicios de salud de calidad y universalmente accesibles.

También señalamos que es de gran importancia la descentralización de los servicios, el desarrollo del nivel local como estrategia para lograr la reorganización y reorientación del sector a través de cambios de políticas asistenciales.

Es fundamental saber que necesita y desea  la población salvadoreña, y resolver los siguientes dilemas: ¿Cómo lograr equidad, eficacia y eficiencia en el sector sanitario? ¿Cuales son las unidades de atención y que complejidad deben tener en el servicio asistencial? ¿Cómo lograr el balance de la accesibilidad geográfica con el de la concentración mínima de recursos para asegurar calidad, eficiencia y continuidad de la  atención?

Es obvio que no existe una sola respuesta a estas preguntas porque en cada país la situación político-administrativo, socio cultural y demográfico, es diferente e influye, en consecuencia, de manera distinta la toma de decisiones.

Cada país debe dictar su política de salud de acuerdo a su propia realidad y es importante analizar las estrategias aplicables de acuerdo a la misma, distinguiendo el ámbito central y el local, para establecer cabalmente la asistencia sanitaria a nuestros pacientes  y mejorar el sistema de salud.

Responder adecuadamente a otras preguntas: ¿Cómo lograr que la actividad de la atención de la salud se realice sin separar disciplinas y especialidades? ¿Cómo lograr que la cantidad, tipo  y distribución de los recursos existentes se coordinen en forma coherente para resolver los problemas prioritarios de la población? Las respuestas a estas preguntas pueden ser diferentes según el lugar y la situación en que se viva, partiendo del perfil epidemiológico de la población y el tipo de atención o nivel de intervención deseado. 

No podemos dejar de entender que la Humanidad ha realizado profundos cambios en su relación con el planeta por lo que la situación de las enfermedades es menos estable, por el crecimiento  demográfico, la incursión en zonas antes deshabitadas, la rápida urbanización, el deterioro del medio ambiente, y el mal uso de los antimicrobianos.

Todo ello ha alterado el equilibrio del mundo de los microorganismos pues están surgiendo nuevas enfermedades a un  ritmo sorprendente. La globalización del tránsito de personas es otro factor, por ejemplo las compañías  aéreas han transportado a más de 2100 millones de pasajeros anualmente,  disparándose así la oportunidad en horas en que los agentes infecciosos y sus vectores pueden propagarse rápidamente de un país a otro, a veces muy distantes. La seguridad mundial en materia de salud pública puede repercutir también en la estabilidad económica o política, en el comercio, el turismo y el acceso a bienes y servicios.

Por otra parte, la falta de inversión suficiente en salud pública puede hacer que se reduzcan la vigilancia y los programas de prevención. La vigilancia es piedra angular de la seguridad en materia de salud pública, cuando no existen sistemas de vigilancia debidamente diseñados y que funcionen  correctamente, los eventos sanitarios atípicos pasan desapercibidos y resulta imposible vigilar sus repercusiones, cuantificarlos y medirlos para así determinar la eficacia de las medidas adoptadas  para luchar contra ellos.

En el diseño y control de la vigilancia y de los programas debemos siempre ver el perfil epidemiológico. Por ejemplo hay que considerar que en nuestro país la mortalidad materna en 2007 fue de 55,3 por 100,000 nacidos vivos y la tasa de mortalidad infantil fue de 19 por 1000 nacidos vivos, en el periodo 2003-08. La esperanza de vida para el 2007 para mujeres fue de 76 años y para  hombres fue de 66 años, con un promedio de 71 años para ambos sexos.

La tasa de fecundidad para el 2007 fue de 2.5 hijos por mujer. Datos que debemos relacionar con el porcentaje de médicos por habitante para evaluar la cobertura en salud, el país cuenta con 13.000 médicos registrados, con una razón de médicos por habitante que se ha incrementado en el último quinquenio de 9,10 a 12,11 por 10.000 hab.

La relación de enfermeras por médico se mantiene en 0.5 por médico. El gasto en salud, según datos del Banco Central de Reserva de El Salvador, en relación con el producto interno bruto (PIB), que como sabemos es un concepto de macroeconomía que indica la suma monetaria de los bienes y servicios que se producen dentro del territorio nacional en un período determinado, nos dice que en el  2004 fue de $ 15,798.000 y en el año 2008 fue de $ 22,000,000;  El PIB per cápita,   para  el año 2004 fue de $ 1,208.70 y el año 2008 fue de $ 3,574. A nivel nacional, aproximadamente 529 mil hogares se encuentran en condiciones de pobreza, cifra que representa al 30.7% del total de hogares.

En el área urbana se concentra el 27.7% de los hogares en pobreza, en el área rural el 35.8%. La población con acceso al agua potable es del 63% en el área urbana y un 33% en el área rural, con respecto a   saneamiento un 75% lo tiene el área urbana y solo un 20% lo tiene el área rural y 1/4 de la población es analfabeta.

Sobre la base de los datos del Ministerio de Salud  Publica del 2007, vemos que entre las primeras diez  causas más frecuentes  de morbilidad están las infecciones de vías respiratorias, infecciones de vías urinarias, enfermedades transmisibles transmitidas por vectores como la malaria (dengue), enfermedades del sistema digestivo (parasitismo intestinal), diarreas, desnutrición, los traumatismos, las complicaciones del embarazo, el parto y puerperio, Influenza, neumonías y bronconeumonías, enfermedades del sistema circulatorio, tumores y diabetes.

Las principales causas de muerte hospitalaria para el mismo año  fueron los traumatismos, heridas y fracturas, tumores malignos, Influenza, neumonías y bronconeumonías, dengue, enfermedades del sistema circulatorio y enfermedades cerebro-vasculares, insuficiencia renal, enfermedad isquémica del corazón, enfermedad del sistema digestivo (diarreas – gastroenteritis — rotavirus) y otras afecciones que afectan en el periodo perinatal, tales como la prematurez, malformaciones genéticas y sépsis  del recién nacido.

La información sobre mortalidad presenta un problema  en nuestro país ya que se  basa en los registros de defunciones que hacen los municipios, las que en la práctica plantean algunas dificultades porque se estima que existe cierto grado de confiabilidad, por considerarse subregistrada en un monto aún no debidamente cuantificado. No obstante, en los últimos 10 años se observa una tendencia descendente en la tasa bruta de mortalidad general de la población, es decir, una disminución de 9%.

De las principales causas de muerte, 74 % corresponden a enfermedades no transmisibles y 26 % a enfermedades transmisibles. La población salvadoreña tiene como causas de muerte no transmisibles las enfermedades cardiovasculares (81,61 por 100.000 habitantes), cuyas complicaciones más frecuentes son la isquemia del miocardio, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad cerebrovascular  y la enfermedad  hipertensiva; las lesiones de causa externa (81,57 por 100.000), con un predominio de homicidios, principalmente por armas de fuego, y de accidentes de tránsito asociados a los peatones; los tumores malignos (48,51 por 100.000), entre los cuales el cáncer de estómago es la causa más importante de defunción tanto para los hombres como para las mujeres; las enfermedades del sistema respiratorio (39,19 por 100.000), sobre todo las neumonías, y las enfermedades del sistema genitourinario (28,3 por 100.000) .

En cuanto a las defunciones por enfermedades transmisibles, las causas más frecuentes fueron las neumonías, septicemia, infección por el VIH e infecciones respiratorias agudas.

En general, la distribución de las muertes por sexo no presenta grandes diferencias; sin embargo, en el caso de las lesiones de causa externa, los trastornos mentales y uso de sustancias psicoactivas, las enfermedades del sistema genitourinario y la infección por el VIH, se observa un predominio en el sexo masculino.

En el grupo de causas externas, los homicidios ocupan el primer lugar, con 91% en el sexo masculino y predominio en los grupos de adolescentes y adultos jóvenes, mientras que los accidentes de tránsito se concentran principalmente en el grupo de adultos de edad avanzada.

Las primeras cinco causas de morbilidad en menores de 1 año fueron las infecciones respiratorias agudas (67,8%), la diarrea (20,8%), las neumonías (5,7%), la conjuntivitis bacteriana (2,4%) y la desnutrición leve (1,0%),  el total de los egresos hospitalarios de este grupo de edad fue de 42.213, y entre las primeras causas de egreso se encontraban las neumonías (18%), los trastornos respiratorios específicos del período perinatal (12,6%), la diarrea de presunto origen infeccioso (11,0%), las enfermedades gastrointestinales se encuentran entre las primeras tres causas de morbilidad notificadas en el país, con dos alzas, una en la estación seca y otra en la temporada lluviosa; la primera se asocia a infecciones de tipo viral principalmente y la segunda a infecciones bacterianas.

Un estudio realizado en el Hospital de Niños Benjamín Bloom entre mayo de 2001 y abril de 2002 demostró que la gastroenteritis por rotavirus tiene una estacionalidad en la época seca, y se asocia con vómitos y deshidratación. Los niños con gastroenteritis por rotavirus eran más pequeños (edad media  de 9 meses) que los niños afectados por otros agentes (edad media de  13 meses para bacterias, 16 meses para parásitos).

A partir de 2003, el MSPAS incorporó la vigilancia viral para rotavirus en sitios centinelas ubicados en diferentes partes del país; el muestreo se realizó en menores de 5 años de edad, además el feto y recién nacido  se ven afectados por factores maternos y por complicaciones del embarazo, del trabajo de parto y del parto en un  (9,2%).

Las causas de mortalidad intrahospitalaria más frecuentes fueron: ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal (53,9%), malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas (20,0%), neumonías (9,0%) y otras enfermedades  infecciosas intestinales (2,6%). Las enfermedades transmisibles más frecuentes fueron la infección por el VIH (63,0%), sépsis (26,0%),  diarrea y tuberculosis.  De estas muertes, 70,1% correspondieron al sexo masculino.

Las tres primeras causas de defunción hospitalaria fueron a) el sida, y otras infecciones de transmisión sexual desde, la aparición del primer caso de sida en 1984 hasta  2009 se han notificado 26.343 casos de infección por VIH, la procedencia de casos es de predominio urbano (73% urbanos, 24% rurales y 3% sin determinar); geográficamente la epidemia se desplaza hacia el centro del país.

La tasa de incidencia anual por 100.000 habitantes aumentó de 2,5  a 20;  es importante mencionar que en su informe anual de mayo de 2006, el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida (ONUSIDA) estimó propuesta por ONUSIDA, El Salvador puede clasificarse como un país con una epidemia de baja prevalencia que existe un subregistro de entre 40% y 50%, por lo que habría en el país alrededor de 30.000 casos de personas infectadas por el VIH.

De acuerdo con las características epidemiológicas, esta enfermedad se concentra en grupos de alto riesgo, tales como los hombres que tienen sexo con hombres y los trabajadores del sexo. Se estima que  se infectan seis personas cada día. En 2004, la infección por el VIH/sida ocupó el decimotercer   lugar entre las causas de mortalidad general del país, y constituyó la segunda causa de muerte en el grupo de 20 a 30 años de edad y la quinta en el grupo de 20 a 59 años. La tendencia de la mortalidad por VIH/sida es descendente como puede verse la mortalidad hospitalaria del 2005 fue de 490, 2006-484, 2007-300 defunciones. 

Esta enfermedad constituye la primera causa de defunción en el grupo de 20 a 59 años, y entre los 20 y los 34 años se registra la mayor concentración de casos, con 36% del total. Se calcula que 63% de los casos afectan a la población masculina. En 2005 la relación de infectados por sexo fue de 1,3 hombres por cada mujer. Predomina la transmisión sexual, con 85%  de los casos; la transmisión vertical representa 7,0% de los casos.  b) Los traumatismos intracraneales  y c) las enfermedades del hígado.  

Dentro de las enfermedades transmitidas por vectores, tenemos la malaria que muestra una tendencia decreciente, por Plasmodium falciparum importado y el resto por P. vivax. No se registran casos por P. falciparum autóctonos desde hace más de 10 años.

En los últimos años se produjeron pequeños brotes relacionados con casos importados de esta enfermedad desde 2000 a 2005 se notificaron 70.945 casos sospechosos de dengue, de los cuales 95% se catalogaron como de dengue clásico y 5% como dengue hemorrágico.

Durante este período se  registraron dos epidemias: la primera, en el año 2000, fue causada por el serotipo 2 y produjo 16.963 casos sospechosos de dengue clásico, La segunda epidemia se registró en 2002, con 18.267 casos sospechosos de dengue, de los cuales fueron confirmados en el laboratorio 5.076 casos, 4.671 (92%) de dengue clásico y 405 (8%) de dengue hemorrágico, con 11 defunciones.

Podemos comparar la situación epidemiológica del año 2008, en el que tuvimos 240 casos de dengue y el año 2009 que nos presenta 657 casos, lo que indica un disparo de la incidencia pese a que la actual administración ha mejorado la atención de esta enfermedad.

Sin embargo deberán implementarse políticas que vayan  enfocadas a contener la incidencia, como la fumigación y atacar el índice larvario con mayor énfasis y pensando en su erradicación, no como un Ministro de Salud de los gobiernos anteriores, quien dijo: “Hay   que aprender   a vivir con la lacra del dengue”. Si así pensaran los países de primer mundo, y países pobres, pero  ejemplares en el campo de la salud pública, como Cuba, no contaríamos con población sana, capaz de darle a nuestros países los verdaderos motores del desarrollo.
 
En cuanto a las enfermedades inmuno-prevenibles, en El Salvador se han realizado notables progresos en materia de erradicación, eliminación y control de las enfermedades prevenibles por vacunación, ya que desde 1987 se mantiene libre de poliomielitis; el último caso de sarampión autóctono se confirmó en 1996, y prácticamente se han eliminado la difteria (por más de 20 años) y el tétanos neonatal. En cuanto a las enfermedades crónicas transmisibles, durante los últimos años la tasa de incidencia de la tuberculosis ha disminuido de 70 por 100.000 habitantes. La tasa de mortalidad por tuberculosis experimentó un descenso de 49%.

El riesgo anual de infección por tuberculosis ha sido de 0,6%. Las infecciones respiratorias agudas constituyen una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en El Salvador.
El caso de la influenza AH1N1  se tienen casos confirmados en el país de 803 casos al 29 de Octubre/09, habiendo fallecidos un total de 25 personas, es una de las patologías que ha dejado mucho dolor en todas partes del mundo, y especialmente en nuestro país  ha golpeado a sectores de la población como a los niños, adultos mayores y a las mujeres embarazadas, que de por si están inmuno-deprimidas, por lo que son frágiles presas para estas infecciones.

En lo referente a las enfermedades no transmisibles, el MSPAS registró  las tasas de incidencia por 100.000 habitantes, siendo las enfermedades cardiovasculares dentro de las cuales se encuentra la hipertensión arterial  con una tasa de mortalidad de 81,6 por 100.000 habitantes, aunada a otras patologías que se señalan en orden de incidencia descendente, como la insuficiencia renal crónica, cáncer cervicouterino y cáncer de mama.

Dentro de las enfermedades nutricionales y del metabolismo, la diabetes constituye la octava causa de muerte general; sin embargo, de acuerdo con el Sistema de Morbilidad y Mortalidad que posee el MSPAS, fue la segunda causa de muerte hospitalaria y la octava causa de egreso hospitalario.

Dentro de las neoplasias malignas,  tenemos  una tasa de mortalidad de 48,5 por 100.000 habitantes de las cuales 58% correspondieron al sexo femenino. Recomiendo a los planificadores del Sistema Nacional de Salud que para ser valioso y exitoso, el plan quinquenal debe basarse en dos pilares fundamentales:

a)  La Atención Primaria, que se realiza a través de la promoción y educación en salud que implica la  medicina preventiva, indispensable para conocer la salud de los pobres y manejarla debidamente; y

b) La Economía de la Salud, que es fundamental para poder trabajar aplicando la equidad y haciendo más eficaz y eficiente el uso de los recursos  del Sistema Nacional de Salud. 

La pobreza no debe olvidarse o mirar a otro lado, en especial en el área rural y en los cinturones de miseria urbana, en los que se debe hacer hincapié en cuanto a la vigilancia epidemiológica, ya que este sector poblacional es más vulnerable a las enfermedades transmisibles.

Dicha vigilancia dará seguridad y evitará desastres como los que hoy vemos, teniendo un efecto secundario pues nos revelará otras deficiencias estructurales, las cuales deberán corregirse,  para mejorar las condiciones de vida, en general, de los ciudadanos del país.

Como puede verse, las diferentes enfermedades de las y los salvadoreños, tienen origen multicausal, por lo tanto  debemos saber  que dentro de las  determinantes principales de dichas enfermedades está la condición de pobreza, pero también el  stress, la falta de servicios básicos, alteración del ecosistema, hacinamiento y falta de control de vectores, sin olvidar que lo elemental dentro del campo de salud pública es la  prevención a través de la promoción de la salud y en este ámbito estamos mal, pues los anteriores gobiernos no le dieron la suficiente importancia y atención al modelo asistencial preventivo, no asignaron los debidos recursos humanos, financieros y técnicos y fueron indiferentes a las necesidades prioritarias de los sectores mas vulnerables de nuestra población.

Por ello los indicadores nos dicen que 1.5 millones de habitantes no tienen asistencia sanitaria alguna. Esperando que este aporte sirva para orientar mejor el plan quinquenal y que se cumpla con la promesa de campaña de establecer, por fin, una nueva forma de gobernar, aplicando políticas y programas orientados por la opción preferencial para los pobres, termino como siempre lo hago, con una frase  que es concordante con la realidad  sobre la que escribo, es de José Martí quien dijo: “Trincheras de ideas valen más que trincheras de piedra”.

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